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\brdrs\brdrw35\brdrcf1 \cltxlrtb\clftsWidth3\clwWidth6203\clshdrawnil \cellx6095\clvertalt\clbrdrt\brdrs\brdrw15\brdrcf1 \clbrdrl\brdrs\brdrw35\brdrcf1 \clbrdrb\brdrs\brdrw15\brdrcf1 \clbrdrr\brdrs\brdrw20\brdrcf1 
\cltxlrtb\clftsWidth3\clwWidth2873\clshdrawnil \cellx8968\row }\pard\plain \s15\ql \li0\ri0\nowidctlpar\faauto\rin0\lin0\itap0 \f1\fs24\cf1\lang1033\langfe1033\cgrid\langnp1033\langfenp1033 {\cf0\insrsid10248213 
\par }\pard\plain \s17\ql \li433\ri0\sa273\nowidctlpar\faauto\rin0\lin433\itap0 \f1\fs24\lang1033\langfe1033\cgrid\langnp1033\langfenp1033 {\b\insrsid10248213 PURPOSE}{\insrsid10248213 : 
\par }\pard \s17\ql \li433\ri683\sa273\sl276\slmult0\nowidctlpar\faauto\rin683\lin433\itap0 {\insrsid10248213 To ensure that patients and ambulatory staff have timely notification of provider elected cancellations. 
\par }\pard\plain \s15\ql \li0\ri0\nowidctlpar\faauto\rin0\lin0\itap0 \f1\fs24\cf1\lang1033\langfe1033\cgrid\langnp1033\langfenp1033 {\cf0\insrsid10248213 
\par }\pard\plain \s17\ql \li433\ri0\sa273\nowidctlpar\faauto\rin0\lin433\itap0 \f1\fs24\lang1033\langfe1033\cgrid\langnp1033\langfenp1033 {\b\fs22\insrsid10248213 POLICY: }{\fs22\insrsid10248213 
\par }\pard \s17\ql \li433\ri523\sa273\sl276\slmult0\nowidctlpar\faauto\rin523\lin433\itap0 {\insrsid10248213 Written notice is required for any changes to the provider schedule.  If a Provider wishes to make changes to the schedule, the provider mus
t first determine if arrangements can be made through his/her Division Director and/or Department Chairperson to appoint another provider to conduct the clinic session.  
\par }\pard \s17\ql \li433\ri0\sa273\sl276\slmult0\nowidctlpar\faauto\rin0\lin433\itap0 {\insrsid10248213 Clinics should not be cancelled within 30 days of the scheduled clinic date.  A chairperson\rquote 
s written approval is required for a provider elected cancellation that is 30 days or less from the date of the patient\rquote s appointment.  Clinical departments do have the authority to establish more stringent guidelines and protocols as deemed approp
riate by the Department Chairman. 
\par }\pard\plain \s15\ql \li0\ri0\nowidctlpar\faauto\rin0\lin0\itap0 \f1\fs24\cf1\lang1033\langfe1033\cgrid\langnp1033\langfenp1033 {\cf0\insrsid10248213 
\par }\pard\plain \s17\ql \li0\ri0\sa273\sl271\slmult0\nowidctlpar\faauto\rin0\lin0\itap0 \f1\fs24\lang1033\langfe1033\cgrid\langnp1033\langfenp1033 {\b\insrsid10248213 INFORMATION: }{\insrsid10248213 
\par {\listtext\pard\plain\s15 \f1 \hich\af1\dbch\af0\loch\f1 1.\tab}}\pard\plain \s15\ql \li0\ri0\nowidctlpar\faauto\ls1\rin0\lin0\itap0 \f1\fs24\cf1\lang1033\langfe1033\cgrid\langnp1033\langfenp1033 {\cf0\insrsid10248213 
1. A clinic is defined as any session in which a patient (or more than one patient) is scheduled. This policy applies to both teaching and private clinics. 
\par {\listtext\pard\plain\s15 \f1 \hich\af1\dbch\af0\loch\f1 2.\tab}2. For the purpose of this policy, a \'93cancellation\'94 refers to: 1) provider elected cancellation of a patient\rquote 
s appointment and rescheduling to another day, 2) provider elected cancellation of a block of 3 or more patients\rquote  appointments on a given day and rescheduling for another time on that same day or 3
) appointment cancellations as a result of provider requested template changes. 
\par {\listtext\pard\plain\s15 \f1 \hich\af1\dbch\af0\loch\f1 3.\tab}3. The intent of this policy is to minimize the amount of confusion experienced by our patients when appointments are rescheduled.  Excessive rescheduling of patients decrease
s customer satisfaction, staff efficiency, physician productivity and financial performance. Minimizing cancellations will reduce errors in scheduling and workload for scheduling staff and patient \'93no shows\'94. 
\par {\listtext\tab}}\pard \s15\ql \li0\ri0\nowidctlpar\faauto\ls1\ilvl1\rin0\lin0\itap0 {\cf0\insrsid10248213 4. It is recognized that medical leave, bereav
ement leave and related situations will, from time to time, require short notice changes to the clinic schedule.  All other changes to the schedule should be requested with enough advanced notice such that rescheduling of patients is kept to a minimum.  P
lanned 
\par {\listtext\tab}annual leave and academic travel schedule should be submitted as soon as plans are made. 
\par {\listtext\pard\plain\s15 \f1 \hich\af1\dbch\af0\loch\f1 4.\tab}}\pard \s15\ql \li0\ri0\nowidctlpar\faauto\ls1\rin0\lin0\itap0 {\cf0\insrsid10248213 
5. The Provider will state the time frame in which the patient must be rescheduled. Each provider will have a mechanism to give appropriate consideration of the patient\rquote s medical needs when rescheduling patients. 
\par {\listtext\pard\plain\s15 \f1 \hich\af1\dbch\af0\loch\f1 5.\tab}6. Patients should not be rescheduled more than once.  \tab In the unusual circumstance in which a patient\rquote s appointment is repeatedly rescheduled, it is the provider\rquote 
s responsibility to ensure that the patient is offered an alternate appointment within two weeks of the original appointment. 
\par }\pard \s15\ql \li0\ri0\nowidctlpar\faauto\rin0\lin0\itap0 {\cf0\insrsid10248213 
\par }\trowd \irow0\irowband0\ts11\trgaph108\trrh370\trleft-108\trftsWidth3\trwWidth9110\trautofit1\trpaddl108\trpaddr108\trpaddfl3\trpaddfr3 \clvertalc\clbrdrt\brdrs\brdrw15\brdrcf1 \clbrdrl\brdrs\brdrw20\brdrcf1 \clbrdrb\brdrs\brdrw15\brdrcf1 \clbrdrr
\brdrs\brdrw20\brdrcf1 \cltxlrtb\clftsWidth3\clwWidth9110\clshdrawnil \cellx9002\pard \s15\ql \li0\ri0\nowidctlpar\intbl\faauto\rin0\lin0 {\b\fs30\insrsid10248213 UNIVERSITY MEDICAL ASSOCIATES }{\fs16\insrsid10248213 
of the Medical University of South Carolina \cell }\pard\plain \ql \li0\ri0\widctlpar\intbl\aspalpha\aspnum\faauto\adjustright\rin0\lin0 \fs24\lang1033\langfe1033\cgrid\langnp1033\langfenp1033 {\fs16\insrsid10248213 \trowd \irow0\irowband0
\ts11\trgaph108\trrh370\trleft-108\trftsWidth3\trwWidth9110\trautofit1\trpaddl108\trpaddr108\trpaddfl3\trpaddfr3 \clvertalc\clbrdrt\brdrs\brdrw15\brdrcf1 \clbrdrl\brdrs\brdrw20\brdrcf1 \clbrdrb\brdrs\brdrw15\brdrcf1 \clbrdrr\brdrs\brdrw20\brdrcf1 
\cltxlrtb\clftsWidth3\clwWidth9110\clshdrawnil \cellx9002\row }\trowd \irow1\irowband1\ts11\trgaph108\trrh285\trleft-108\trftsWidth3\trwWidth9110\trautofit1\trpaddl108\trpaddr108\trpaddfl3\trpaddfr3 \clvertalc\clbrdrt\brdrs\brdrw15\brdrcf1 \clbrdrl
\brdrs\brdrw20\brdrcf1 \clbrdrb\brdrs\brdrw15\brdrcf1 \clbrdrr\brdrs\brdrw20\brdrcf1 \cltxlrtb\clftsWidth3\clwWidth9110\clshdrawnil \cellx9002\pard\plain \s15\ql \li0\ri0\nowidctlpar\intbl\faauto\rin0\lin0 
\f1\fs24\cf1\lang1033\langfe1033\cgrid\langnp1033\langfenp1033 {\b\fs22\insrsid10248213 Subject: }{\b\insrsid10248213 Provider Elected Clinic Cancellations Policy and Procedures }{\insrsid10248213 \cell }\pard\plain 
\ql \li0\ri0\widctlpar\intbl\aspalpha\aspnum\faauto\adjustright\rin0\lin0 \fs24\lang1033\langfe1033\cgrid\langnp1033\langfenp1033 {\insrsid10248213 \trowd \irow1\irowband1
\ts11\trgaph108\trrh285\trleft-108\trftsWidth3\trwWidth9110\trautofit1\trpaddl108\trpaddr108\trpaddfl3\trpaddfr3 \clvertalc\clbrdrt\brdrs\brdrw15\brdrcf1 \clbrdrl\brdrs\brdrw20\brdrcf1 \clbrdrb\brdrs\brdrw15\brdrcf1 \clbrdrr\brdrs\brdrw20\brdrcf1 
\cltxlrtb\clftsWidth3\clwWidth9110\clshdrawnil \cellx9002\row }\trowd \irow2\irowband2\ts11\trgaph108\trrh285\trleft-108\trftsWidth3\trwWidth9110\trftsWidthA3\trwWidthA34\trautofit1\trpaddl108\trpaddr108\trpaddfl3\trpaddfr3 \clvertalc\clbrdrt
\brdrs\brdrw15\brdrcf1 \clbrdrl\brdrs\brdrw20\brdrcf1 \clbrdrb\brdrs\brdrw15\brdrcf1 \clbrdrr\brdrs\brdrw35\brdrcf1 \cltxlrtb\clftsWidth3\clwWidth6203\clshdrawnil \cellx6095\clvertalt\clbrdrt\brdrs\brdrw15\brdrcf1 \clbrdrl\brdrs\brdrw35\brdrcf1 \clbrdrb
\brdrs\brdrw15\brdrcf1 \clbrdrr\brdrs\brdrw20\brdrcf1 \cltxlrtb\clftsWidth3\clwWidth2873\clshdrawnil \cellx8968\pard\plain \s15\ql \li0\ri0\nowidctlpar\intbl\faauto\rin0\lin0 \f1\fs24\cf1\lang1033\langfe1033\cgrid\langnp1033\langfenp1033 {
\b\fs22\insrsid10248213 Distribution:  }{\insrsid10248213 All Providers \cell }{\b\fs22\insrsid10248213 Policy #:  XX }{\fs22\insrsid10248213 \cell }\pard\plain \ql \li0\ri0\widctlpar\intbl\aspalpha\aspnum\faauto\adjustright\rin0\lin0 
\fs24\lang1033\langfe1033\cgrid\langnp1033\langfenp1033 {\fs22\insrsid10248213 \trowd \irow2\irowband2\ts11\trgaph108\trrh285\trleft-108\trftsWidth3\trwWidth9110\trftsWidthA3\trwWidthA34\trautofit1\trpaddl108\trpaddr108\trpaddfl3\trpaddfr3 \clvertalc
\clbrdrt\brdrs\brdrw15\brdrcf1 \clbrdrl\brdrs\brdrw20\brdrcf1 \clbrdrb\brdrs\brdrw15\brdrcf1 \clbrdrr\brdrs\brdrw35\brdrcf1 \cltxlrtb\clftsWidth3\clwWidth6203\clshdrawnil \cellx6095\clvertalt\clbrdrt\brdrs\brdrw15\brdrcf1 \clbrdrl\brdrs\brdrw35\brdrcf1 
\clbrdrb\brdrs\brdrw15\brdrcf1 \clbrdrr\brdrs\brdrw20\brdrcf1 \cltxlrtb\clftsWidth3\clwWidth2873\clshdrawnil \cellx8968\row }\trowd \irow3\irowband3
\ts11\trgaph108\trrh265\trleft-108\trftsWidth3\trwWidth9110\trftsWidthA3\trwWidthA34\trautofit1\trpaddl108\trpaddr108\trpaddfl3\trpaddfr3 \clvertalc\clbrdrt\brdrs\brdrw15\brdrcf1 \clbrdrl\brdrs\brdrw20\brdrcf1 \clbrdrb\brdrs\brdrw15\brdrcf1 \clbrdrr
\brdrs\brdrw35\brdrcf1 \cltxlrtb\clftsWidth3\clwWidth6203\clshdrawnil \cellx6095\clvertalc\clbrdrt\brdrs\brdrw15\brdrcf1 \clbrdrl\brdrs\brdrw35\brdrcf1 \clbrdrb\brdrs\brdrw15\brdrcf1 \clbrdrr\brdrs\brdrw20\brdrcf1 
\cltxlrtb\clftsWidth3\clwWidth2873\clshdrawnil \cellx8968\pard\plain \s15\ql \li0\ri0\nowidctlpar\intbl\faauto\rin0\lin0 \f1\fs24\cf1\lang1033\langfe1033\cgrid\langnp1033\langfenp1033 {\b\fs22\insrsid10248213 Policy Date:   }{\fs22\insrsid10248213 
April 20, 2004\cell }{\b\fs22\insrsid10248213  Page:}{\fs22\insrsid10248213  Page 2 of 3 \cell }\pard\plain \ql \li0\ri0\widctlpar\intbl\aspalpha\aspnum\faauto\adjustright\rin0\lin0 \fs24\lang1033\langfe1033\cgrid\langnp1033\langfenp1033 {
\fs22\insrsid10248213 \trowd \irow3\irowband3\ts11\trgaph108\trrh265\trleft-108\trftsWidth3\trwWidth9110\trftsWidthA3\trwWidthA34\trautofit1\trpaddl108\trpaddr108\trpaddfl3\trpaddfr3 \clvertalc\clbrdrt\brdrs\brdrw15\brdrcf1 \clbrdrl\brdrs\brdrw20\brdrcf1 
\clbrdrb\brdrs\brdrw15\brdrcf1 \clbrdrr\brdrs\brdrw35\brdrcf1 \cltxlrtb\clftsWidth3\clwWidth6203\clshdrawnil \cellx6095\clvertalc\clbrdrt\brdrs\brdrw15\brdrcf1 \clbrdrl\brdrs\brdrw35\brdrcf1 \clbrdrb\brdrs\brdrw15\brdrcf1 \clbrdrr\brdrs\brdrw20\brdrcf1 
\cltxlrtb\clftsWidth3\clwWidth2873\clshdrawnil \cellx8968\row }\trowd \irow4\irowband4\lastrow \ts11\trgaph108\trrh768\trleft-108\trftsWidth3\trwWidth9110\trftsWidthA3\trwWidthA34\trautofit1\trpaddl108\trpaddr108\trpaddfl3\trpaddfr3 \clvertalt\clbrdrt
\brdrs\brdrw15\brdrcf1 \clbrdrl\brdrs\brdrw20\brdrcf1 \clbrdrb\brdrs\brdrw15\brdrcf1 \clbrdrr\brdrs\brdrw35\brdrcf1 \cltxlrtb\clftsWidth3\clwWidth6203\clshdrawnil \cellx6095\clvertalt\clbrdrt\brdrs\brdrw15\brdrcf1 \clbrdrl\brdrs\brdrw35\brdrcf1 \clbrdrb
\brdrs\brdrw15\brdrcf1 \clbrdrr\brdrs\brdrw20\brdrcf1 \cltxlrtb\clftsWidth3\clwWidth2873\clshdrawnil \cellx8968\pard\plain \s15\ql \li0\ri0\nowidctlpar\intbl\faauto\rin0\lin0 \f1\fs24\cf1\lang1033\langfe1033\cgrid\langnp1033\langfenp1033 {
\b\fs22\insrsid10248213 Replacing: Clinic Cancellation Notification Policy of 12/19/00 and IDX I.E. of 7/03 Approval: April 20, 2004 }{\fs22\insrsid10248213 \cell }{\cf0\insrsid10248213 \cell }\pard\plain 
\ql \li0\ri0\widctlpar\intbl\aspalpha\aspnum\faauto\adjustright\rin0\lin0 \fs24\lang1033\langfe1033\cgrid\langnp1033\langfenp1033 {\insrsid10248213 \trowd \irow4\irowband4\lastrow 
\ts11\trgaph108\trrh768\trleft-108\trftsWidth3\trwWidth9110\trftsWidthA3\trwWidthA34\trautofit1\trpaddl108\trpaddr108\trpaddfl3\trpaddfr3 \clvertalt\clbrdrt\brdrs\brdrw15\brdrcf1 \clbrdrl\brdrs\brdrw20\brdrcf1 \clbrdrb\brdrs\brdrw15\brdrcf1 \clbrdrr
\brdrs\brdrw35\brdrcf1 \cltxlrtb\clftsWidth3\clwWidth6203\clshdrawnil \cellx6095\clvertalt\clbrdrt\brdrs\brdrw15\brdrcf1 \clbrdrl\brdrs\brdrw35\brdrcf1 \clbrdrb\brdrs\brdrw15\brdrcf1 \clbrdrr\brdrs\brdrw20\brdrcf1 
\cltxlrtb\clftsWidth3\clwWidth2873\clshdrawnil \cellx8968\row }\pard\plain \s15\ql \li0\ri0\nowidctlpar\faauto\rin0\lin0\itap0 \f1\fs24\cf1\lang1033\langfe1033\cgrid\langnp1033\langfenp1033 {\cf0\insrsid10248213 
\par 
\par }\pard\plain \s19\ql \li0\ri0\sa553\sl271\slmult0\nowidctlpar\faauto\rin0\lin0\itap0 \f1\fs24\lang1033\langfe1033\cgrid\langnp1033\langfenp1033 {\b\insrsid10248213 PROCEDURES: }{\insrsid10248213 
\par {\listtext\pard\plain\s15 \f1 \hich\af1\dbch\af0\loch\f1 1.\tab}}\pard\plain \s15\ql \li0\ri0\nowidctlpar\faauto\ls2\rin0\lin0\itap0 \f1\fs24\cf1\lang1033\langfe1033\cgrid\langnp1033\langfenp1033 {\cf0\insrsid10248213 
1. Complete a Clinic Cancellation notification form (attachment).  \tab Form must have authorized signatures before the patients are contacted about the cancellation. 
\par {\listtext\pard\plain\s15 \f1 \hich\af1\dbch\af0\loch\f1 2.\tab}2. The Clinic Cancellation Notification form (with Chairman\rquote s signature if appropriate) shou
ld be faxed to the Scheduling Office that schedules the patients for the clinical service. Forms should be faxed (or hand delivered) a minimum of 30 days in advance of the scheduled appointment. 
\par {\listtext\pard\plain\s15 \f1 \hich\af1\dbch\af0\loch\f1 3.\tab}3. If a physician obtains approval to cancel his/her clinic, it is the physician\rquote s or the Department Chairman designee\rquote 
s responsibility to notify the scheduling office. Physicians who hold clinics at multiple sites i.e. Rutledge tower, Cannon Place, McClennan-Banks, the VA, etc. must notify the appropriate scheduli
ng personnel for each of these sites.  For short notice cancellations, 
\par }\pard \s15\ql \li0\ri0\nowidctlpar\faauto\rin0\lin0\itap0 {\cf0\insrsid10248213 
\par }\pard\plain \s17\ql \li810\ri0\sa273\sl276\slmult0\nowidctlpar\faauto\rin0\lin810\itap0 \f1\fs24\lang1033\langfe1033\cgrid\langnp1033\langfenp1033 {\insrsid10248213 
i.e. 30 days or less, the Department and/or Division may be required to notify the patients and/or reschedule the appointments. 
\par {\listtext\pard\plain\s15 \f1 \hich\af1\dbch\af0\loch\f1 1.\tab}}\pard\plain \s15\ql \li0\ri0\nowidctlpar\faauto\ls3\rin0\lin0\itap0 \f1\fs24\cf1\lang1033\langfe1033\cgrid\langnp1033\langfenp1033 {\cf0\insrsid10248213 
4. In reappointing patients, the scheduling staff will appoint patients to the next available appointment slot, unless directed otherwise. 
\par {\listtext\pard\plain\s15 \f1 \hich\af1\dbch\af0\loch\f1 2.\tab}5. Requests for specific appointment dates or specific timeframes should be on the Clinic Cancellation Notification form. 
\par {\listtext\pard\plain\s15 \f1 \hich\af1\dbch\af0\loch\f1 3.\tab}6. Patients will be contacted by telephone to d
etermine an appointment convenient for the patient.  Patients who cannot be contacted must be sent a cancellation notification card.  In the event that the scheduling office is not able to confirm an appointment cancellation/reschedule with a patient, the
 scheduling office will notify the department. 
\par {\listtext\pard\plain\s15 \f1 \hich\af1\dbch\af0\loch\f1 4.\tab}7. Scheduling staff will note on the appointment list each canceled patient\rquote 
s contact status. This list will be attached to the cancellation notification and filed for future reference if necessary. 
\par }\pard \s15\ql \li0\ri0\nowidctlpar\faauto\rin0\lin0\itap0 {\cf0\insrsid10248213 
\par }\trowd \irow0\irowband0\ts11\trgaph108\trrh370\trleft-108\trftsWidth3\trwWidth9110\trautofit1\trpaddl108\trpaddr108\trpaddfl3\trpaddfr3 \clvertalc\clbrdrt\brdrs\brdrw15\brdrcf1 \clbrdrl\brdrs\brdrw20\brdrcf1 \clbrdrb\brdrs\brdrw15\brdrcf1 \clbrdrr
\brdrs\brdrw20\brdrcf1 \cltxlrtb\clftsWidth3\clwWidth9110\clshdrawnil \cellx9002\pard \s15\ql \li0\ri0\nowidctlpar\intbl\faauto\rin0\lin0 {\b\fs30\insrsid10248213 UNIVERSITY MEDICAL ASSOCIATES }{\fs16\insrsid10248213 
of the Medical University of South Carolina \cell }\pard\plain \ql \li0\ri0\widctlpar\intbl\aspalpha\aspnum\faauto\adjustright\rin0\lin0 \fs24\lang1033\langfe1033\cgrid\langnp1033\langfenp1033 {\fs16\insrsid10248213 \trowd \irow0\irowband0
\ts11\trgaph108\trrh370\trleft-108\trftsWidth3\trwWidth9110\trautofit1\trpaddl108\trpaddr108\trpaddfl3\trpaddfr3 \clvertalc\clbrdrt\brdrs\brdrw15\brdrcf1 \clbrdrl\brdrs\brdrw20\brdrcf1 \clbrdrb\brdrs\brdrw15\brdrcf1 \clbrdrr\brdrs\brdrw20\brdrcf1 
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Changes to the schedule should be requested with enough advanced notice such that rescheduling of patients is kept to a minimum. Clinics should not be cancelled within 30 days of the scheduled clinic date. }{\f0\fs22\insrsid10248213 
\par }\pard\plain \s17\ql \li0\ri0\sa273\sl560\slmult0\nowidctlpar\faauto\rin0\lin0\itap0 \f1\fs24\lang1033\langfe1033\cgrid\langnp1033\langfenp1033 {\f0\insrsid10248213 Clinic (Division): Location: \line Time Scheduled:                              to \line 
Date Scheduled: \line 
\par }\pard\plain \s20\qc \li0\ri0\nowidctlpar\faauto\rin0\lin0\itap0 \f1\fs24\lang1033\langfe1033\cgrid\langnp1033\langfenp1033 {\f0\insrsid10248213 Date Cancelled: 
\par }\pard\plain \s15\qj \li0\ri0\sa1390\sl560\slmult0\nowidctlpar\faauto\rin0\lin0\itap0 \f1\fs24\cf1\lang1033\langfe1033\cgrid\langnp1033\langfenp1033 {\f0\cf0\insrsid10248213 Cancellation requested by: Reason for cancellation: 
\par }\pard\plain \s21\qc \li0\ri0\sa993\nowidctlpar\faauto\rin0\lin0\itap0 \f1\fs24\lang1033\langfe1033\cgrid\langnp1033\langfenp1033 {\f0\insrsid10248213 Special Rescheduling Instructions: 
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s written approval is required for a provider elected cancellation that is 30 days or less from the date of the patient\rquote s appointment.  Clinical departments do have the authority to establish more stringent guidel
ines and protocols as deemed appropriate by the Department Chairman. 
\par }\pard\plain \s17\ql \li3695\ri0\sa273\nowidctlpar\faauto\rin0\lin3695\itap0 \f1\fs24\lang1033\langfe1033\cgrid\langnp1033\langfenp1033 {\i\f0\insrsid10248213 For Office Use Only }{\f0\insrsid10248213 
\par }\pard\plain \s15\qj \li0\ri0\nowidctlpar\faauto\rin0\lin0\itap0 \f1\fs24\cf1\lang1033\langfe1033\cgrid\langnp1033\langfenp1033 {\f0\cf0\insrsid10248213 Date cancellation notification received: 
\par }\pard\plain \s17\ql \li0\ri0\sa273\sl271\slmult0\nowidctlpar\faauto\rin0\lin0\itap0 \f1\fs24\lang1033\langfe1033\cgrid\langnp1033\langfenp1033 {\f0\insrsid10248213 Personnel notified by: \line Number of patients scheduled for clinic:    \line 
\par }\pard\plain \s21\ql \li0\ri0\sa993\sl271\slmult0\nowidctlpar\faauto\rin0\lin0\itap0 \f1\fs24\lang1033\langfe1033\cgrid\langnp1033\langfenp1033 {\f0\insrsid10248213 Action taken:\line 
\par }\pard\plain \s15\ql \li0\ri0\nowidctlpar\faauto\rin0\lin0\itap0 \f1\fs24\cf1\lang1033\langfe1033\cgrid\langnp1033\langfenp1033 {\f0\fs16\cf0\insrsid10248213 Clinic Cancel Notification Form Revised April 2004 
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